Διατροφή και χειρουργείο – Προεγχειρητική και Μετεγχειρητική Διατροφική Υποστήριξη

Η προεγχειρητική διατροφική υποστήριξη συμβάλει στη βελτίωση των επιπέδων  υποσιτισμού πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ενώ η μετεγχειρητική διατροφική υποστήριξη στοχεύει στη διατήρηση καλής διατροφικής κατάστασης κατά την καταβολική περίοδο μετά το χειρουργείο. Η βιολογική απάντηση του stress μπορεί να αρχίσει ύστερα από μια ποικιλία βιολογικών διαταραχών, όπως τραυματισμό ιστού, λοίμωξη, υποογκαιμία ή υποξία. Το πρόγραμμα ERAS* στοχεύει στην εξασθένηση της απάντησης του οργανισμού στην χειρουργική επέμβαση, η οποία χαρακτηρίζεται από την καταβολική του δράση.

Η πρακτική νηστείας που ακολουθούν οι ασθενείς πριν από κάποια προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιείται για να αποφευχθεί η πνευμονική αναρρόφηση μετά από το χειρουργείο. Ωστόσο, δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να υποστηρίζει τη συγκεκριμένη τακτική.(4) Η προεγχειρητική νηστεία (πολλών ωρών) στην πραγματικότητα αυξάνει το μεταβολικό στρες, την υπεργλυκαιμία και την αντίσταση στην ινσουλίνη, στα οποία το σώμα είναι ήδη επιρρεπές κατά τη διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας.(21) Η αλλαγή της μεταβολικής κατάστασης των ασθενών μειώνοντας την προεγχειρητική νηστεία όχι μόνο μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη αλλά και την απώλεια πρωτεϊνών και βελτιώνει τη μυϊκή λειτουργία.(5)

Μια ανασκόπηση μελετών στην οποία συγκρίνονται διάφορα προεγχειρητικά υγρά (είτε έτοιμα σε μορφή σκευασμάτων ειδικής διατροφής, είτε «σπιτικά» διαυγή υδατανθρακούχα υγρά, όπως το ζαχαρόνερο ή κάποιος πολύ καλά σουρωμένος χυμός μήλου)  που λαμβάνονται από τους ασθενείς και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές έδειξε ότι δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποδηλώνουν ότι η πρόσληψη υγρών πολύ κοντά σε κάποια χειρουργική επέμβαση οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο αναρρόφησης, παλινδρόμησης ή σχετικής νοσηρότητας σε σύγκριση με την τυπική νηστεία από το προηγούμενο βράδυ.(6) Επιπλέον, οι ασθενείς επιτρέπεται να παίρνουν στερεά μέχρι 6 ώρες και καθαρά υγρά μέχρι 2 ώρες προεγχειρητικά, χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος πρόκλησης επιπλοκών, (6,10). Οι συγκεκριμένες οδηγίες αποτελούν τη βάση των προεγχειρητικών κατευθυντήριων γραμμών που υιοθετήθηκαν από το Royal College of Anaesthetists (11) και την Αμερικανική Αναισθησιολογική Εταιρεία.(12)

Το χρονοδιάγραμμα της διατροφικής υποστήριξης έχει ευρέως αναλυθεί και παρόλο που έχει κατ’ εξακολούθηση αποδειχθεί η ευεργετική επίδραση της ακολουθίας κατάλληλων διατροφικών σχημάτων περιεγχειρητικά, τέτοιες τακτικές δεν είναι ακόμα αποδεκτές από ολόκληρη την Ελληνική ιατρική κοινότητα. Ένα συμβατικό σχήμα εντερικής διατροφικής υποστήριξης συνιστάται για 10-14 ημέρες πριν από μία μεγάλη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με σοβαρό διατροφικό κίνδυνο για τη βελτίωση της διατροφικής τους κατάστασης. Θρεπτική υποστήριξη για ενίσχυση του ανοσοποιητικού (IN) συστήνεται για 5-7 ημέρες πριν από το χειρουργείο σε όλους τους ογκολογικούς ασθενείς, με σκοπό τη βελτίωση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού τους συστήματος (1).

Παρά το γεγονός ότι η προεγχειρητική νηστεία έχει εδραιωθεί ως δόγμα, ο Brady και οι συνεργάτες του, έδειξαν ότι μία 2ωρη νηστεία για τα διαυγή υγρά δεν αυξάνει τις επιπλοκές (2). Σήμερα, η προεγχειρητική νηστεία 2 ωρών για τα υγρά και 6 ωρών για τα στερεά τρόφιμα θεωρείται ως η βέλτιστη πρακτική και συνιστάται από τις ομάδες ERAS* (Enhanced Recovery After Surgery) (3), αφού εξασθενεί την μετεγχειρητική αντίσταση στην ινσουλίνη, μειώνει τις απώλειες αζώτου και πρωτεϊνών (13,14), διατηρεί τη σκελετική μυϊκή μάζα και μειώνει την προεγχειρητική δίψα, την πείνα και το άγχος.(15-17) Επίσης, διευκολύνει την επιτάχυνση της ανάκαμψης μέσω της έγκαιρης αποκατάστασης της λειτουργίας του εντέρου και της βραχύτερης παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, οδηγώντας τελικά σε βελτιωμένη περιεγχειρητική ευημερία.(22-24)

ERAS: ονομάζονται τα ενισχυμένα προγράμματα ανάκαμψης (ERP) ή αλλιώς τα προγράμματα “fast track”, τα οποία πλέον θεωρούνται ιδιαίτερα σημαντικά για την περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών με χειρουργική επέμβαση στο παχύ έντερο, σε περιπτώσεις αγγειακής χειρουργικής, θωρακοχειρουργικής και πρόσφατα αποδείχτηκε σημαντικό και για την αντιμετώπιση περιστατικών ριζικής κυστεκτομής. Αυτά τα προγράμματα προσπαθούν να τροποποιήσουν τις φυσιολογικές και ψυχολογικές αποκρίσεις από μεγάλα χειρουργεία και έχει αποδειχθεί ότι οδηγούν σε μείωση των επιπλοκών και του χρόνου παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο. Ακόμα,  βελτιώνουν τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων, συμβάλουν στην πρόωρη επαναφορά της λειτουργίας του εντέρου και των φυσιολογικών δραστηριοτήτων του ασθενούς. Οι βασικές αρχές του πρωτοκόλλου ERAS περιλαμβάνουν την προεγχειρητική συμβουλευτική, την προεγχειρητική διατροφή, την αποφυγή της περιεγχειρητικής νηστείας, προτρέποντας τους ασθενείς να καταναλώνουν υδατάνθρακες έως και 2 ώρες πριν από το χειρουργείο, σταθεροποιώντας τα αναισθητικά και αναλγητικά σχήματα (επισκληρίδιο και μη οπιοειδή αναλγησία) και προωθώντας την πρόωρη επιστράτευση του οργανισμού να επιστρέψει στις φυσιολογικές του λειτουργίες.

Μετεγχειρητικά, η πρόσληψη τροφής (είτε από το στόμα, είτε μέσω καθετήρα) θα πρέπει να ξεκινάει μέσα στις πρώτες 24 ώρες. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση αξιολόγησε την πρώιμη έναρξη της μετεγχειρητικά εντερικής διατροφής (εντός 24 ωρών) που συστήνεται σε σχέση με την παραδοσιακή διαχείριση ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση του γαστρεντερικού. Η μετά- ανάλυση αυτή τάχθηκε υπέρ της πρώιμης εντερικής σίτισης μετά από χειρουργείο στο γαστρεντερικό, προκειμένου να μειωθούν τα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας (4,5). Η ευεργετική επίδραση της πρόωρης σίτισης από το στόμα έχει επίσης αποδειχθεί και από άλλους επιστήμονες (π.χ. El Nakeeb) (6).    Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής από το στόμα (σύμφωνα με τις υποδείξεις και τις οδηγίες του κλινικού διαιτολόγου) από την ημέρα του χειρουργείου μέχρι την κανονική  πρόσληψη τροφής, μπορεί να θεωρηθεί ευεργετική αν επιτευχθεί.

Μολονότι, η περιεγχειρητική διατροφική υποστήριξη συνιστάται, μερικές μελέτες δείχνουν ότι η διατροφική υποστήριξη που περιορίζεται στην προεγχειρητική φάση θα μπορούσε να έχει τα ίδια ευεργετικά αποτελέσματα με το συνδυασμό προ- και μετεγχειρητικής διατροφικής υποστήριξης. Τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι δεν υπάρχει κάποια διαφορά στην έκβαση του περιστατικού, σε ασθενείς που έλαβαν μόνο προεγχειρητική διατροφική υποστήριξη συγκριτικά με αυτούς που έλαβαν περιεγχειρητική (IN) (7, 8, 9). Μια άλλη μελέτη συνέκρινε συγκεκριμένους ασθενείς με περιεγχειρητική διατροφική υποστήριξη για το ανοσοποιητικό, με μία ομάδα ελέγχου που οι ασθενείς έλαβαν τη διατροφή μόνο μετεγχειρητικά (10). Μια σημαντική μείωση μετεγχειρητικών επιπλοκών παρατηρείται στην ομάδα με περιεγχειρητική διατροφική υποστήριξη, σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η βέλτιστη διάρκεια της διατροφικής υποστήριξης στην μετεγχειρητική περίοδο παραμένει ασαφής. Ενώ, τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η χρήση συμπληρωμάτων διατροφής από το στόμα για 8 εβδομάδες σε υποσιτισμένους ασθενείς συμβάλει στην αποκατάσταση της διατροφικής τους  κατάστασης και της ποιότητας ζωής τους (11). Τα οφέλη για τους ασθενείς με καλή διατροφική κατάσταση είναι λιγότερο εμφανή (12).

Όσον αφορά μετεγχειρητική διατροφική υποστήριξη για το ανοσοποιητικό (ΙΝ), η διάρκεια της θεραπείας κυμαινόταν από 3 (13) έως και περισσότερες από 10 ημέρες (8, 9, 14-18), με την πιο κοινή διάρκεια να είναι οι 7 ημέρες.

Οδός χορήγησης: Διατροφική υποστήριξη μπορεί να παρέχεται από το στόμα με συμπληρώματα διατροφής (ONSS), εντερικά μέσω καθετήρα σίτισης, ή παρεντερικά. Όπως αναφέρεται στις κατευθυντήριες γραμμές της ESPEN 2006, η εντερική οδός πρέπει πάντα να προτιμάται (όταν αυτό είναι εφικτό). Οι Stratton και Elia έδειξαν ότι και τα από του στόματος συμπληρώματα διατροφής (ONSS) και η σίτιση από στομία (FTN) είναι σε θέση να μειώσουν μετεγχειρητικές επιπλοκές σε ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί στο γαστρεντερικό (GI), σε σύγκριση με την κλασσική προσέγγιση με διατροφή και μόνο. Ωστόσο, να σημειωθεί ότι δεν είχαν καμία επίδραση στη θνησιμότητα (19). Όταν η σίτιση από τον εντερικό σωλήνα συγκρίθηκε με παρεντερική διατροφή σε ασθενείς με καρκίνο που υποβάλλονταν σε χειρουργική επέμβαση, εκείνοι που λάμβαναν εντερική διατροφική στήριξη είχαν σημαντικά λιγότερες λοιμώδεις επιπλοκές σε σχέση με αυτούς που λάμβαναν παρεντερική. Η Lassen και οι συνεργάτες της μελέτησαν την μετεγχειρητική έκβαση ασθενών που υποβάλλονται σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις του ανώτερου γαστρεντερικού. Εκείνοι που μπορούσαν να φάνε κατά βούληση και από το στόμα είχαν λιγότερες επιπλοκές και μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο από τους ασθενείς που σιτίζονταν μέσω νηστιδοστομίας. (20).

Χρησιμότητα σκευάσματων ειδικής διατροφής. Στις μέρες μας όλοι μπορούν να έχουν πρόσβαση σε μία τεράστια γκάμα σκευασμάτων ειδικής διατροφής. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η χορήγηση ενός πλούσιου σε υδατάνθρακες συμπληρώματος το προηγούμενο βράδυ αλλά και 2-3 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση του παχέος εντέρου βελτιώνει την κατάσταση του ασθενούς πριν και μετά την επέμβαση, επιταχύνει την αποκατάσταση και συντομεύει την παραμονή του στο νοσοκομείο. (3)

Οι αντενδείξεις για τη πρόσληψη υδατανθράκων πριν από το χειρουργείο αναφέρονται στη συνέχεια.

• Όταν εντοπίζεται υγρό στην κοιλιακή χώρα (ασκίτη) που περιορίζει την ποσότητα του υγρού που μπορεί να καταναλωθεί ή όταν υπάρχουν ασθενείς στους οποίους συστήνεται περιορισμός υγρών, λόγω ορισμένων συνθηκών, όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF), η τελικό στάδιο Νεφρικής νόσου(ESRD), ή νόσος του Addison.
• Διαβητικοί που χρησιμοποιούν αντλία ινσουλίνης για έλεγχο γλυκόζης ή έχουν σοβαρή μορφή διαβήτη.
• Ασθενείς με δυσκολία στην αναπνοή, λόγω υγρού στους πνεύμονες.
• Ασθενείς με δυσκολία στην κατάποση ή νευρολογικές διαταραχές, όπως η νόσος του Parkinson.
• Ασθενείς με διαγνωσμένες ιατρικές παθήσεις όπως η αχαλασία, η σοβαρή γαστροπάρεση, η διαφυλλική κήλη ή η σοβαρή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GERD).
• Ασθενείς με παλαιότερες χειρουργικές επεμβάσεις που αφορούσαν το γαστρεντερικό σύστημα συμπεριλαμβανομένης της ολικής γαστρεκτομής, μερικής γαστρεκτομής / γαστρικής εκτομής που περιλαμβάνει το Billroth I και Billroth II, ή η διαδικασία Whipple (pancreaticoduodenectomy) που απαιτεί τοποθέτηση καθετήρων για την αποκατάσταση της δεξαμενής.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(1) A. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi et al., “ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplantation,” Clinical Nutrition, vol. 25, no. 2, pp. 224–244, 2006.

(2) M. Brady, S. Kinn, and P. Stuart, “Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 4, Article ID CD004423, 2003.

(3) K. Lassen, M. Soop, J. Nygren et al., “Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Group recommendations,” Archives of Surgery, vol. 144, no. 10, pp. 961–969, 2009.

(4) S. J. Lewis, H. K. Andersen, and S. Thomas, “Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review andmeta-analysis,” Journal of Gastrointestinal Surgery, vol. 13, no. 3, pp. 569–575, 2009.

(5) H. K. Andersen, S. J. Lewis, and S. Thomas, “Early enteral nutrition within 24 h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 4, Article ID CD004080, 2006.

(6) A. El Nakeeb, A. Fikry, T. El Metwally et al., “Early oral feeding in patients undergoing elective colonic anastomosis,” International Journal of Surgery, vol. 7, no. 3, pp. 206–209, 2009.

(7) M. Braga, L. Gianotti, A. Vignali, and V. Di Carlo, “Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer,” Surgery, vol. 132, no. 5, pp. 805–814, 2002.

(8) M. Braga, L. Gianotti, L. Nespoli, G. Radaelli, and V. Di Carlo, “Nutritional approach in malnourished surgical patients. A prospective randomized study,” Archives of Surgery, vol. 137, no. 2, pp. 174–180, 2002.

(9) L. Gianotti, M. Braga, L. Nespoli, G. Radaelli, A. Beneduce, and V. Di Carlo, “A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer,” Gastroenterology, vol. 122, no. 7, pp. 1763–1770, 2002.

(10) U. Giger, M. Buckler, J. Farhadi et al., “Preoperative immunonutrition suppresses perioperative inflammatory response in patients with major abdominal surgery—a randomized controlled pilot study,” Annals of Surgical Oncology, vol. 14, no. 10, pp. 2798–2806, 2007.

(11) A. H. Beattie, A. T. Prach, J. P. Baxter, and C. R. Pennington, “A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients,” Gut, vol. 46, no. 6, pp. 813–818, 2000.

(12) F. Smedley, T. Bowling, M. James et al., “Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care,” British Journal of Surgery, vol. 91, no. 8, pp. 983–990, 2004.

(13) C. Finco, P. Magnanini, G. Sarzo et al., “Prospective randomized study on perioperative enteral immunonutrition in laparoscopic colorectal surgery,” Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, vol. 21, no. 7, pp. 1175–1179, 2007.

(14) I. Satinsk´ y, M. Mitt´ak, A. Foltys, J. Kretek, and J. Dostal´ık, “Comparison various types of artificial nutrition on postoperative complications after major surgery,” Rozhledy v Chirurgii, vol. 84, no. 3, pp. 134–141, 2005.

(15) J. Schilling, N. Vranjes, W. Fierz et al., “Clinical outcome and immunology of postoperative arginine, ω-3 fatty acids, and nucleotide-enriched enteral feeding. A randomized prospective comparison with standard enteral and low calorie/low fat IV solutions,” Nutrition, vol. 12, no. 6, pp. 423–429, 1996.

(16) J. M. Daly, M. D. Lieberman, J. Goldfine et al., “Enteral nutrition with supplemental arginine, RNA, and omega-3 fatty acids in patients after operation: immunologic, metabolic, and clinical outcome,” Surgery, vol. 112, no. 1, pp. 56–67, 1992.

(17) J. M. Daly, F.N. Weintraub, J. Shou, E. F. Rosato, and M. Lucia, “Enteral nutrition during multimodality therapy in upper gastrointestinal cancer patients,” Annals of Surgery, vol. 221, no. 4, pp. 327–338, 1995.

(18) V. Di Carlo, L. Gianotti, G. Balzano, A. Zerbi, and M. Braga, “Complications of pancreatic surgery and the role of perioperative nutrition,” Digestive Surgery, vol. 16, no. 4, pp. 320–326, 1999.

(19) R. J. Stratton and M. Elia, “Who benefits from nutritional support: what is the evidence?” European Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol. 19, no. 5, pp. 353–358, 2007.

(20) K. Lassen, J. Kjæve, T. Fetveit et al., “Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial,” Annals of Surgery, vol. 247, no. 5, pp. 721–729, 2008.

(21) K. N. Jeejeebhoy, A. S. Detsky, and J. P. Baker, “Assessment of nutritional status,” Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, vol. 14, no. 5, supplement, pp. 193S–196S, 1990.

(22) V. Di Carlo, L. Gianotti, G. Balzano, A. Zerbi, and M. Braga, “Complications of pancreatic surgery and the role of perioperative nutrition,” Digestive Surgery, vol. 16, no. 4, pp. 320–326, 1999.

(23) M. Braga, L. Gianotti, G. Radaelli et al., “Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial,” Archives of Surgery, vol. 134, no. 4, pp. 428–433, 1999.

(24) N. Farreras, V. Artigas, D. Cardona, X. Rius, M. Trias, and J. A. Gonz´alez, “Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer,” Clinical Nutrition, vol. 24, no. 1, pp. 55–65, 2005.